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FICHE D'INSCRIPTION
MINI TENNIS


Saison 2017 / 2018
COTISATION ANNUELLE - assurance MDS comprise.
du mercredi 4 octobre 2017 au mercredi 27 juin 2018

Nouvel(le) adhérent(e) : 200 € en 2 chèques :
120 le 15/09/2017 et 80 le 15/10/2017
Ancien(ne) adhérent + OMS XI : 190 € en 2 chèques :
100 le 15/09/2017 et 80 le 15/10/2017
Merci d'écrire lisiblement

Nom :...............................................Prénom :.........................................

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Code Postal :............................Ville :.....................................................

Né(e) le :...................................................................................................

Tél. dom. :......................................Tél.bur. :...........................................

Portable :.......................................e-mail :...............................................

Joindre :
* 3 timbres au tarif en vigueur et un certificat médical de moins d'un an
* Certificat médical de moins d'un an absolument obligatoire
* chèque à l'ordre de : A.S. Dumas Voltaire - 149 Rue de Charonne - 75011 PARIS
NB : En cas de force majeure ( intempéries, travaux ou grèves ) aucun remboursement ne pourra être effectué.

Date :....................................Signature :......................................