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FICHE D'INSCRIPTION -
CULTURE PHYSIQUE
VOLONTAIRE

Saison 2017 / 2018
COTISATION ANNUELLE - assurance MDS comprise.
Du mardi 3 octobre 2017 au mardi 26 juin 2018

Nouvel(le) adhérent(e) : 195 €
Ancien(ne) adhérent + OMS XI :175 €
Pour la séance du jeudi soir qui ne dure qu'une heure :
Nouvel(le) adhérent(e) : 150 €
Ancien(ne) adhérent + OMS XI :130 €

Centres :
Mardi 19h30/21h Georges Rigal
Mercredi 19h 30/21h Georges Rigal
Mardi 18h30/20h Cour des Lions
Jeudi 17h30/19h Cour des Lions
Jeudi 19h/20h Georges Rigal

Merci d'écrire lisiblement

Nom :.................................Prénom :.........................................

Adresse :..................................................................................

Code Postal :.......................Ville :...........................................

Né(e) le :..................................................................................

Tél. dom. :...........................Tél.bur. :.....................................

Portable :.............................e-mail :.......................................

Joindre :

* 3 timbres au tarif en vigueur et un certificat médical de moins d'un an
* Certificat médical de moins d'un an absolument obligatoire
* chèque à l'ordre de : A.S. Dumas Voltaire - 149 Rue de Charonne - 75011 PARIS
NB : En cas de force majeure ( intempéries, travaux ou grèves ) aucun remboursement ne pourra être effectué.


Date :....................................Signature :......................................