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Association Sportive Dumas Voltaire

Saison 2018 / 2019 - Inscription AQUAGYM

COTISATION ANNUELLE EN EUROS y compris Assurance MDS
Du mardi 18 Septembre 2018 au mardi 25 juin 2019
Du jeudi 20 Septembre 2018 au jeudi 27 juin 2019

Nouvel(le) adhérent(e) : 215.00 €
Ancien(ne) adhérent : 195.00 €

Merci d'écrire lisiblement

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Né(e) le :..................................................................................

Tél. dom. :...........................Tél.bur. :.....................................

Portable :.............................e-mail :.......................................

Choix du jour :

Mardi 19h30 à 20h
Jeudi 19h à 20h

Joindre :
* 3 timbres au tarif en vigueur et un certificat médical de moins d'un an

* chèque à l'ordre de : A.S. Dumas Voltaire - 149 Rue de Charonne - 75011 PARIS
NB : En cas de force majeure ( intempéries, travaux ou grèves ) non imputable à l'ASDV aucun remboursement ne pourra être effectué.


Date :....................................Signature :......................................