retour Tennis

FICHE D'INSCRIPTION
TENNIS


Saison 2017 / 2018
COTISATION ANNUELLE EN EUROS ( y compris la licence FFT )
payable comptant ou en deux échéances comme suit

Echéances
Jeunes
Adultes
nouveaux
anciens

nouveaux
anciens
15/09/17
153
138
365
340
15/10/17
102
82
230
200
TOTAL
255 €
220 €
595 €
540 €
Merci d'écrire lisiblement

Nom:............................................................Prénom..............................................................

Adresse : ...............................................................................................................................

Code postal :.............................................Ville :..............................................................

Né(e) le.....................................................Tél. dom. :........................................................

Tél. bur. :....................................................Portable :.....................................................

e-mail :................................................................Date certi. médical joint :.........../............

NIVEAU :
Jeunes :
1 2 3 4 Classement :......................................................................

Coordonnées parents si nom différent :...........................................................................

...............................................................................................................................


Adultes :
1 2 3 4Classement : ................................................................

CHOIX DU CENTRE :
Jeunes :
samedi matin, Bullourde : complet
samedi après-midi, Bullourde
mercredi après-midi (OMS ), passage Thiéré
samedi après-midi (OMS), passage Thiéré
Adultes + jeunes suivant niveau à partir de 14 ans :
samedi matin 8h-14h ( couvert ) : Carnot ( horaire suivant niveau)

JOINDRE :
5 timbres au tarif en vigueur
certificat de moins d'un an absolument obligatoire ( l'inscription ne sera pas enregistrée si non joint)
le ou les deux chèques, à la date d'émission,qui seront prélevés aux échéances, à l'ordre de :
A.S. Dumas Voltaire - 149 Rue de Charonne - 75011 PARIS
NB : En cas de force majeure ( intempéries, travaux ou grèves ) aucun remboursement ne pourra être effectué.



Date...................................................Signature...............................................